10_kerken_banner

Uitvaartformulier

Alvorens een uitvaart aan te melden, neemt u eerst contact op met het uitvaart-telefoonnummer 06-28567922.

Doorloop alle pagina's en vul de velden in, de velden gemarkeerd met (*) zijn verplicht.
De door u ingevulde gegevens worden vertrouwelijk opgeslagen en behandeld.
Roepnaam overledene:(*)
Foutieve invoer

Voornamen overledene:
Invalid Input

Achternaam overledene:(*)
Foutieve invoer

Straat + huisnr::
Invalid Input

Postcode:
Postcode is niet correct.

Woonplaats:
Invalid Input

Geboortedatum:
Ongeldige invoer

Overleden te:
Invalid Input

Overleden op:
Invalid Input

Eventuele ziekenzalving:
Invalid Input

Burgerlijke staat:
Invalid Input

Naam evt. partner:
Invalid Input

Weduwnaar / weduwe van:
Invalid Input

Naam contactpersoon:(*)
Foutieve invoer

Straat + huisnr. contact:
Invalid Input

Postcode contact:
Postcode is niet correct.

Woonplaats contact:
Invalid Input

Relatie tot overledene:
Invalid Input

Telefoonnr. contact:
Foutieve keuze

E-mail contact:(*)
Foutieve invoer

Uitvaartonderneming:(*)
Foutieve invoer

Contactpersoon uitvaartondern:(*)
Foutieve invoer

Dossiernummer:
Invalid Input

Uitvaartkerk:
Ongeldige invoer

Uitvaartdatum en tijd:
Ongeldige invoer

Begrafenis of crematie:
Foutieve invoer

Locatie en tijd:
Ongeldige invoer

Eventuele avondwake:
Ongeldige invoer

Aanvullende informatie:
Invalid Input

Ga naar boven